Ce billet est la traduction de l'article "How to handle a freediver suffering blackout due to hypoxia" de Sebastian Naslund. Cet article ayant bousculé quelques unes de mes croyances / pratiques, j'ai décidé de le traduire avec la permission de son auteur, pour faciliter sa diffusion autour de moi et de la communauté apnéistique francophone.
Crédits: Fred Buyle - http://freedivingsafety.org/
Préambule
NdT: pour faciliter la lecture de cet article, je me suis permis quelques abus de langage. Dans la suite, j'utiliserai les mots "syncope / blackout" pour désigner la perte de conscience hypoxique provoquée par l'arrêt volontaire de la ventilation. Cette "syncope" là ne doit pas être confondue avec le terme médical usuel. N'en déplaisent aux puristes, je parlerai aussi de "retenir sa respiration" pour signifier un arrêt volontaire de la ventilation (en effet, même si on retient son souffle, notre corps continue ses échanges gazeux et donc la respiration).
Introduction
Ces 10 dernières années, les apnéistes proches du milieu de la compétition ont oeuvré pour le développement de conduites à tenir face aux syncopes hypoxiques. Sur ces conduites, le monde de l'apnée est divisé: certains militent pour "une insufflation rapide dans les poumons" (type bouche-à-bouche ou bouche-à-nez) - d'autres pensent qu'il est impossible d'envoyer de l'air dans les poumons d'un apnéiste syncopé (dû à un supposé mécanisme de laryngospasme, cf plus bas).
L'objectif de cet article est de faire la lumière sur deux points en particulier:
1 - À quel point le mécanisme de laryngospasme est t-il efficace pour empêcher l'eau de rentrer dans les poumons d'un syncopé (noyade)?
2 - Quelle est la technique la plus efficace pour réveiller un syncopé à la surface?
Pourra t-on apporter une conclusion ferme sur ces sujets? Pas au jour d'aujourd'hui en tout cas: même si la science et la médecine continuent d'accumuler de nouvelles connaissances qui nous permettent de converger, les êtres humains sont tous différents. Même si nous fonctionnons de la même manière, il existe des variations génétiques, des problèmes de santé propres à chacun (physiques ou psychologiques). Ainsi, une approche ne peut pas être la plus pertinente à toutes les situations. Cet article a pour but de converger vers l'approche la plus générale.
Background
Avant de commencer, il peut être judicieux de définir quelques termes:
- Hypoxie: lorsque nous retenons notre respiration, nous réduisons la quantité d'oxygène présente dans nos poumons, notre sang et tissus. Ce manque d'oxygène est appelé l'hypoxie. Ces premiers effets sont généralement la perte de contrôle moteur (LMC ou samba) et quelques autres tels que des difficultés à réfléchir de manière cohérente, voir, percevoir... S'en suit ensuite la perte de conscience. Cet état là n'est pas une première étape vers la mort, mais plutôt du dernier mécanisme à disposition du corps pour conserver l'oxygène qu'il nous reste.
- La syncope ou le backout: un manque continu d'oxygène du cerveau provoque généralement la syncope d'un apnéiste autour de 25-30mmHg de pression partielle d'oxygène dans le sang (surement plus chez des personnes non-entraînées). Le cerveau n'étant pas un interrupteur, il n'existe pas que deux états de conscience (conscient ou inconscient): dans certaines études le niveau d'inconscience varient entre 3 et 15 en fonction de l'activité cérébrale (échelle de Glasgow). Les scientifiques commencent à croire que les apnéistes syncopés souffrent d'une forme de semi-inconscience. J'utiliserai donc les termes de blackout/inconscience comme quelques chose de différent du terme médical: d'ailleurs, le blackout n'est pas du tout comparable à un scénario d'étranglement, de noyade ou de choc brutal conduisant à la perte de conscience.
Le Larynx - Credits
- Le laryngospasme (LS): lorsqu'un apnéiste retient sa respiration jusqu'à la syncope, on constate une fermeture hermétique de ses voies aériennes. Le LS est un reflexe du corps visant à protéger la victime de la noyade (entrée de l'eau dans les poumons) qui se déclenche dès qu'un liquide entre dans la gorge. Il n'est pas encore déterminé s'il s'agit d'un laryngospasme dans le sens médical du terme (à savoir la fermeture du larynx observée en chirurgie ou dans le cas de certaines maladies). Le LS de l'apnéiste peut aussi impliquer une combinaison du larynx, des cordes vocales et/ou de l'épiglotte. Il est également possible que l'apnée et le contact de l'eau avec le visage provoque une bronchoconstriction (contraction des bronches).
Il y a quelques années, un scientifique respecté (Christopher W. Dueker) clamait que "une personne qui perd conscience dans l'eau n'a pas de réflexe de protection des voies aériennes". Pourtant, d'après notre expérience d'apnéistes, nous savons que quelque chose scelle l'entrée aux poumons... comment autrement pourrions nous expliquer ces centaines d'apnéistes syncopés ramenés à la surface sans eau dans les poumons? Par la suite, j'utiliserai alors plutôt le terme de freediving laryngospasm (FLS) pour définir ce phénomène.
Le voile du palais pourrait également être impliqué dans ce mécanisme, étant donné le nombre de cas de syncopes sans présence d'eau dans la gorge. Évidemment le voile du palais ne peut pas sceller les voies aériennes si la tête est penchée en arrière: dans ce cas, le corps doit se reposer sur le FLS pour empêcher les entrées d'eau (ou sur le diving buddy qui retient la tête)
- La noyade: si de l'eau entre dans les poumons, même en petite quantité (de l'ordre du dl), il existe un risque de noyade; l'eau dans les poumons empêche l'assimilation d'oxygène (les échanges gazeux). Ainsi, si une hypoxie est prolongée par une inhibition des échanges gazeux dans les poumons, alors le cerveau subit des dommages (voire la mort).
La noyade peut arriver même plusieurs heures après la sortie de l'eau - on parle alors de "noyade secondaire"/"secondary drowning" (NdT: pas sûr de la traduction) - dûe à un oedème pulmonaire causé par la présence d'eau dans les poumons.
L'entrée d'eau dans les poumons arrive donc lorsqu'une victime passe d'un état de syncope avec FLS à un état de pleine inconscience dans lequel le FLS se relâche. Ce relâchement est dû à une hypoxie des muscles du FLS, qui arrive généralement lorsque la saturation en oxygène atteint les 30% (seuil déjà très critique pour beaucoup d'autres raisons).
Ainsi, réanimer une personne noyé est très difficile, encore plus si il n'y a pas d’oxygénothérapie (avec réservoir) à disposition. Je ne traiterai pas de ce scénario dans cet article et me concentrerai plutôt sur les conséquences du LS.
Combien de temps dure le LS ou FLS?
Le LS n'est rien d'autre qu'on mode de survie déclenché par un contact de la gorge avec de l'eau. Il n'existe pas de réelles données sur la durée d'un LS ou d'un FLS. Les études réalisées par des docteurs et des scientifiques estiment que le FLS peut durer jusqu'à 2 minutes. Il existe même des cas pour lesquels le FLS aurait duré 30 minutes, sans dommages cérébraux, car couplée à une hypothermie (ralentissant le fonctionnement du métabolisme). En tant qu'apnéistes, nous avons assisté à des FLS en surface de plus d'une minute dans le cas de syncopes profondes - mais il y a aussi des cas où le FLS a duré moins de deux minutes... Notre principal soucis en tant qu'apnéistes est donc d'estimer combien de temps nous disposons pour ramener une victime à la surface.
La durée du sauvetage
Dire que le FLS est bulletproof et que l'on dispose de 2 minutes pour secourir un syncopé serait à la fois faux et irresponsable: ramener un syncopé à la surface est la priorité et doit être réalisé aussi rapidement que possible. Dans la mesure du possible, ce sauvetage doit-être peu traumatisant, étant donné que l'homme es aussi une machine psychologique, et que la manière dont le corps est traité peut avoir des effets sur la durée du FLS à la surface (j'aborderai ce point un peu plus tard).
Quoiqu'il en soit, dans le pire des cas, si on perd de vue le corps de la victime (qui peut-être en train de couler), le sauvetage doit impérativement s'effectuer dans les 60-120 secondes suivantes. Il peut être également pertinent d'utiliser quelques secondes supplémentaires pour préparer une opération coordonnée lors du retour en surface, plutôt que de se jeter la tête la première sans réfléchir.
Enfin, il est important de rappeler que c'est le retour à la surface de la victime qui est l'objectif premier et non la manière dont cela est fait: le relâchement du FLS peut arriver à n'importe quel moment.
Doit t-on contrôler la position de la tête et fermer les voies aériennes sous l'eau lors d'un sauvetage?
Oui si possible, il faut maintenir la tête droite dans l'optique d'empêcher le voile du palais de laisser passer l'eau dans la bouche, les sinus et la gorge. Cette eau peut être détectée par le corps et prolonger le FLS une fois à la surface ou entrer dans les poumons si le FLS relâche. Mais, de nouveau, la vitesse du sauvetage importe plus que la manière.
Comme constaté auprès des bébés-nageurs, le LS et le scellement par le voile du palais est instantané est très efficace si de l'eau est présente dans la gorge. En compétition, on a assisté à de nombreuses syncopes d'apnéistes en profondeur (jusqu'à 25m) qui, une fois secourus, ont repris leur ventilation tranquillement après quelques secondes (jusqu'à une minute), le FLS ayant fonctionné comme "convenu".
De mémoire, voici quelques incidents de sauvetages "secs" de syncopes en profondeur: Hubert 10m Ibiza 2002, Wolle 18m Dahab 2005, Alex 20m Dahab 2005, Atalia 15m Dahab 2006, Klara 22m Lysekil 2006, Kiara 17m Hurghada 2006, Anabel Hurgada 2006, Enzo 25m 1970, Simoni 18m Sardinia 1998, Panos 24m Greece 2003, Tom 22m Canada 2003, Mandy 15m Canada 2003. Je conçois qu'il y en a eu bien d'autres mais celles-ci sont celles auxquelles j'ai assisté ou dont j'ai entendu parler. Par contre, je n'ai jamais entendu parler de compétiteurs ayant avalé de l'eau suite à une syncope en profondeur (mis à part les 3 victimes noyées en no-limit et l'accident en no-limit de Fred Buyle).
L'entrée d'eau dans les poumons est toujours un risque lors des premières secondes d'une syncope mais, à mon avis, le problème est plutôt le contraire: à savoir, comment arrêter le FSL et forcer la victime à reprendre sa ventilation une fois à la surface?
L'apnée, une discipline différente
Certains articles scientifiques et médicaux suggèrent que le LS se relâche lorsqu'une victime perd conscience (ou peu de temps après). Pourtant, d'après nos observations, il n'existe aucun cas de noyade chez les compétiteurs d'apnée en poids constant... Certains ont lâché de l'air, d'autres non. Certains avaient les voies aériennes protégées, d'autres non. Ces deux notions de laryngospasme et d'inconscience sont donc à considérer différemment chez les apnéistes.
Ainsi, réaliser des conclusions à partir d'études sur les noyades peut être partiellement ou complètement faux. La noyade en elle-même est commune mais difficile à étudier: personne ne peut vraiment vérifier la durée du LS et comment il est établit. D'ailleurs la plupart des LS étudiés sont issus d'observation pendant des opérations chirurgicales. Il a aussi une interrogation quant au mécanisme du FLS et quelles parties du corps sont impliquées: les cordes vocales, le larynx et/ou l'épiglotte?
Les particularités des apnéistes
1 - les apnéistes sont entraînées à supporter l'hypoxie.
2 - dû à un grand nombre de facteurs, les zones en manque d'oxygène sont variables d'un apnéiste à un autre (le corps ou le cerveau): vasoconstriction, vasodilatation, taux d'hémoglobine...
3 - les apnéistes ont l'habitude d'utiliser leur épiglotte lorsqu'ils retiennent leur respiration.
4 - une syncope est moins traumatisante que la plupart des situations de noyade.
5 - les apnéistes résistent mieux aux sollicitations du corps pour la reprise de ventilation (spasmes du diaphragme...) que les personnes non entraînées.
6 - les apnéistes ont un diving reflex plus fort que les autres. On peut en conclure qu'en général les apnéistes sauvegardent plus d'oxygène avant et peut-être pendant la syncope (et que plus d'oxygène est acheminée au cerveau).
Enfin, la terminologie scientifique est encore un peu confuse: inconscience, semi-inconscience, blackout... Existe t-il une différence entre ces états? Oui.
Inconscient mais partiellement "conscient"
Même le mot inconscience est trompeur étant donné qu'il y a une conscience de l'environnement lors d'une perte de conscience d'un apnéiste: nous entendons, ressentons, rêvons. Bref, le cerveau ne devient pas un ordinateur éteint.
Les effets néfastes de l'insufflation bouche-à-bouche (BAB) / bouche-à-nez (BAN)
Aujourd'hui, de nombreux instructeurs ou plongeurs de sécurité pratiquent une insufflation immédiatement après qu'un syncopé soit ramené à la surface. Pendant longtemps cette technique a même été une composante de la réanimation artificielle, et a été enseignée dans les cours de premiers secours pour venir en aide aux personnes ne respirant plus. Certains essais médicaux signalent même qu'"une insufflation permet d'ouvrir le LS". Mais comme constaté précédemment, cela ne concerne pas les apnéistes syncopés (surtout que nous ne savons pas si ses voies aériennes sont obstruées par ce que la médecine considère comme un larongospasme et à quel point la victime est inconsciente).
J'arguerai donc que:
1 - réaliser une insufflation dans l'eau est risqué étant donné que de l'eau pourrait rentrer dans la bouche et la gorge et pourrait prolonger le FLS.
2 - réaliser une insufflation présente aussi le risque de pousser l'eau présente dans la bouche / le nez / les sinus plus profondément dans les poumons.
3 - en présence d'un FLS, il est possible que l'air soit redirigé vers l'estomac, provoquant un vomissement - qui lui-même peut terminer dans les poumons (et provoquer une noyade secondaire).
4 - recevoir de l'air de cette manière peut-être considéré comme une "attaque" créant ainsi un stress qui peut prolonger le FLS.
Comment ouvrir / provoquer le relâchement d'un FLS?
Je pense sincèrement qu'un laryngospasme NE PEUT PAS être ouvert par l'action d'insufflation contre les cordes vocales, le larynx et/ou l'épiglotte. Ces muscles sont beaucoup trop puissant pour se soumettre à une surpression d'air. D'ailleurs les chirurgiens eux-mêmes utilisent des injections dans le larynx pour relâcher ce muscle.
Lors de la Nordic Deep Competition en 2006, Johan Andersson (biologiste spécialisé sur les mammifères marins et les apnéistes), Mats Linér (médecin hyperbare et anesthésiste) et Daniel Flöjt (médecin urgentiste) expliquaient qu'il était très difficile insuffler de l'air à travers un LS et que ce dernier finissait généralement dans l'estomac. De son côté aussi, l'apnéiste Wolle Neugebauer est arrivé aux mêmes conclusions. À savoir que le LS ne se relâche que:
1 - si l'oxygène pour ces muscles en particulier s'épuise.
2 - si l'hypoxie (l'inconscience) est tellement profonde que le système nerveux autonome arrête de fonctionner.
3 - si un stimulus externe arrive à convaincre la victime que respirer est désormais sans danger.
Il est bon de rappeler qu'un cerveau inconscient n'est pas éteint: plusieurs régions comme le toucher ou l'ouie continuent de fonctionner et ce sont ces sens là qu'il faut stimuler en particulier. Étant donné qu'on rêve pendant une perte de conscience, le cerveau continue de fonctionner d'une manière ou d'une autre et - de la même manière que nous pouvons être réveillé après s'être endormi - nous pouvons être réveillé après une syncope. Il faut passer à travers ces rêves pour communiquer avec le subconscient de la personne inconsciente.
Mais pourquoi le bouche-à-bouche marche t-il parfois?
Facile! Parce qu'il ressemble à une technique appelée BTT (Blow Tap Talk ou Souffle Tape Parole en français) (NdT: on doit pouvoir trouver mieux), cad des stimuli tactiles autour du nez et de la bouche. Si le BAB est un dérivé plus crû, le BTT est moins traumatisant et plus efficace dans les premiers instants d'une syncope.
Le BTT (Blow Tap Talk ou Souffle Tape Parole)
1 - Exposer le visage à l'air ambiant en retirant le masque, le pince-nez ou les lunettes
2 - Stimuler la reprise de la respiration en soufflant fort et près du visage du syncopé (nez, yeux)
3 - Parler à la personne inconsciente pour la rassurer (utiliser son nom, lui dire où elle est, qu'elle est en sécurité et qu'elle peut recommencer à respirer).
4 - Toucher la personne: taper les joues, presser les bras... le but étant que la personne se sente en suffisamment en sécurité pour qu'elle (subconsciemment) relâche son laryngospasme.
On conseiller d'ailleurs aux parents de nourrissons qui présentent des risques de mort subite, de souffler sur le visage de leur enfant si celui-ci se retrouve en apnée. Comme sur de nombreux apnéistes syncopés, la réaction est généralement immédiate: la victime sent l'air et reprend sa ventilation.
Le BTT doit être réalisé de manière continu et répété pour fonctionner correctement. Si aucun signe de ventilation n'est détecté, il faut alors augmenter les stimuli du BTT (lui parler plus, accentuer les tapes...)
Et si le BTT ne fonctionne pas?
Si le BTT ne fonctionne pas pendant les 20-30 premières secondes après qu'une victime ait été ramenée à la surface, il est judicieux d'envisager autre chose. Il faut bien garder en tête que chaque cas est différent, mais une insufflation pourra alors, peut-être, être le stimulus adapté pour atteindre l'inconscient de la victime.
La bonne insufflation
Une bonne insufflation se fait de la manière suivante: bouche autour du nez de la victime, expiration lente, une main pour hermétiser la bouche, l'autre pour pour contrôler la tête et tenir le cou. Il est important que la tête soit penchée en arrière pour que le voile du palais soit ouvert.
L'insufflation bouche-à-bouche fonctionne également mais, si elle est réalisée dans l'eau, est plus risquée : il faut à la fois hermétiser le nez, ouvrir la bouche et tenir la tête. Enfin, l'autre avantage du bouche-à-nez est que les sinus ralentissent le flot d'air et réduisent le risque qu'il soit redirigé vers l'estomac.
Si vous sentez que vous pouvez insuffler de l'air dans la victime et que la victime est toujours inconsciente, alors il faut passer sur une manoeuvre de réanimation cardio-pulmonaire (qui n'est pas expliquée dans ce billet).
Conclusions
1 - un syncopé n'est pas dans le même état qu'un noyé. Cela signifie que la victime n'est pas un ordinateur éteint, hermétique à son environnement.
2 - le laryngospasme de l'apnéiste est un réflexe destiné à protéger une personne inconsciente de la noyade. Ce mécanisme a été continuellement observé chez les apnéistes mais très peu étudié scientifiquement et médicalement.
3 - l'entrée d'eau dans les poumons n'est pas le risque principal pour un apnéiste syncopé. Le problème est plutôt de le forcer à reprendre sa ventilation une fois à la surface.
4 - une insufflation présente des risques et n'est pas la solution idéale pour ouvrir un FLS. La meilleure procédure consiste à réaliser d'abord un BTT pendant 20-30 secondes puis, en l'absence de signes de réveil, à essayer une insufflation légère.
Certes, l'idée de réaliser une insufflation immédiatement après qu'un syncopé soit ramené à la surface est tentante: c'est un passage à l'action et, en tant que sauveteur, on a l'impression de faire quelque chose d'utile. C'est un geste de premier secours, ça va donc secourir la personne. C'est également une procédure gravée dans l'inconscient collectif que nous avons vu des millions de fois à la télévision (qui soit dit en passant n'est pas une bonne source d'informations).
À l'opposé le BTT est doux et calme. Parler et toucher une personne inconsciente parait stupide (elle peut entendre et sentir?). Quant à souffler sur le visage... comment voulez-vous que l'air entre dans les poumons d'aussi loin? C'est alors à vous d'éduquer et de sensibiliser les personnes autour de vous à ces approches et aux situations qu'elles concernent.
Pour l'instant, aucune étude scientifique n'a été réalisée pour comprendre et explorer les mécanismes du laryngospasme chez les apnéistes. En tant qu'apnéistes et instructeurs, nous sommes alors les mieux qualifiés pour poser des hypothèses basées sur nos observations des syncopes quasi-toutes "sèches".
Épilogue
Quelques autres approches pour améliorer les chances de réveil d'un apnéiste syncopé:
1 - un docteur spécialisé apnée suggère qu'en cas de syncope, il peut être plus efficace d'augmenter la pression à l'intérieur du thorax (méthode de Heimlich?). Cela n'a pas été testé.
2 - certains, plus créatifs, suggèrent que l'inconscience peut être parasité par un stimulus de douleur. C'est l'approche que choisissent certains médecins pour qualifier l'état d'inconscience d'un patient. Rien ne garantit que cette approche marche sur les apnéistes.
3 - l'une des propositions les plus intéressantes provient du docteur Sven Grauman.Étant donné que la plupart des apnéistes ne se "réveillent" pas les 10-15 premières secondes - quoiqu'on fasse - pourquoi ne pas utiliser ce temps pour mettre la victime en sécurité (bord du bassin, à bord du bateau...) plutôt que de réaliser un BTT? Peut-être que le temps de bouger la victime et le fait de la bouger est aussi efficace que le BTT: le corps est touché, il y a des sons, du vent... autant de stimulus qui peuvent s'avérer aussi efficace. De plus, si il n'y a pas de réveil après cette opération, la victime est désormais en sécurité et d'autres actions peuvent être tentées: vérifier le pouls, l'iris, le degré d'inconscience, tenter une pression intra-thoracique (plutôt que extra), un massage cardiaque ou utiliser du matériel d'oxygénothérapie.
Crédits
Ce texte hypothèse a été commentée par:
- Erika Schagatay - Chercheur en physiologie spécialisée dans l'apnée - Mid Sweden University
- Peter Lindholm - Médecin au Koralinska Institute
- Sven Grauman - Médecin
Il fait référence à:
- Johan Andersson - Doctorant à la Lund University
- Mats Liner - Médecin anesthésiste au Lunds University Hospital
- Daniel Flöjt - Médecin urgentiste en Suède
- Christopher Dueker - Médecin
Les définitions de l'hypoxie, de la noyade et du laryngospasme ont été inspirées par wikipedia et divers articles scientifiques.
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